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Para conter a epidemia de Ebola, a resposta deve ir além do Ebola

10/04/2019
A Dra. Natalie Roberts fala sobre as dificuldades de controlar a epidemia de Ebola e nova abordagem que nossas equipes estão iniciando
Para conter a epidemia de Ebola, a resposta deve ir além do Ebola

Foto: Alexis Huguet

À medida que o surto no leste da RDC completa nove meses e quase 700 pessoas morreram da doença, o número de novos casos aumentou muito nas últimas semanas. Uma das principais razões para a dificuldade na resposta pode ser sua incapacidade de se adaptar às necessidades da população.

“Nesta epidemia, em vez de apenas um grande epicentro, vemos vários pequenos focos em todo lugar – e estamos encontrando dificuldades para rastreá-los e prever onde o próximo vai acontecer. Parece que estamos correndo atrás do surto, como se não estivéssemos no controle”, admite a Dra. Natalie Roberts, Gestora de Emergência de Médicos Sem Fronteiras (MSF). Ela voltou recentemente do Kivu do Norte, leste da RDC, onde mais de 1.100 pessoas adoeceram com o Ebola e mais de 60% delas morreram desde o início da epidemia, em agosto do ano passado. Suas palavras expressam uma questão bem conhecida para as organizações que trabalham sob a liderança do Ministério da Saúde: enquanto os Centros de Tratamento de Ebola (CTEs) e os Centros de Trânsito (CTs) estão cheios de pacientes, quase 90% deles estão doentes com outra doença, novos casos confirmados aparecem fora dos radares dos epidemiologistas, aparentemente do nada.

O número de novas infecções aumentou em março, passando de 26 para 72 por semana ao longo do mês. Nas últimas semanas, metade das pessoas com resultado positivo para o vírus não tinham conexões com outros pacientes de Ebola e quase metade dos novos casos de Ebola só foram confirmados após a morte: pessoas morrem sem o atendimento especializado que poderia ajudá-las, apesar de geralmente visitarem várias unidades de saúde.

Uma sólida compreensão da “cadeia de transmissão” permite a identificação e admissão precoces para cuidar daqueles que podem estar doentes. Também ajuda a entender como o vírus se espalha, melhorando as chances de controlar o surto. Enfrentando uma luta árdua nessa frente, o sistema de resposta ao Ebola adotou uma abordagem excessivamente conservadora no gerenciamento de novos alertas: pessoas que apresentam até mesmo os sintomas mais vagos compatíveis com a doença são hospitalizadas em centros dedicados a serem testados, mesmo quando há uma baixa probabilidade de que eles realmente tenham Ebola.

“A maioria dos pacientes internados nesses centros ainda não foi testada para o Ebola. Eles podem ter sintomas da doença, mas que também são sintomas de outros problemas de saúde comuns na região, incluindo a malária”, diz a Dra. Roberts. “O que acontece é que a maioria desses pacientes não tem Ebola, mas acabam passando dois ou três dias nos centros antes de poderem sair. Se eles têm uma doença diferente do Ebola, eles não estão necessariamente recebendo tratamento adequado”

O medo de ser hospitalizado à força aumenta a percepção sobre os CTEs entre a população: estas estruturas estão associadas a uma doença mortal, um regime de isolamento e o uso de equipamentos de proteção que tornam os profissionais irreconhecíveis e intimidantes. Apesar dos esforços para torná-los mais acessíveis, como o uso de divisões transparentes e maior proximidade entre pacientes e visitantes, o que acontece além das entradas dos CTEs permanece envolto em mistério para a comunidade. Como consequência, pessoas potencialmente doentes muitas vezes fazem o possível para evitá-los - mesmo que suspeitem que possam ter contraído a doença. O resultado é um círculo vicioso no qual a relutância de ser admitido em um CTE é recebida com maior determinação na resposta para garantir que nenhum caso suspeito passe despercebido, levando a ainda mais relutância e desconfiança da população.

"Os CTEs são especializados para tratar pacientes de ebola confirmados, mas as pessoas vão para centros de saúde tradicionais quando desenvolvem sintomas de doença, porque é isso que elas conhecem, é onde elas sempre procuraram cuidados de saúde", diz a Dra. Roberts. Centros de saúde e hospitais, ela aponta, oferecem a garantia de que as pessoas serão tratadas por qualquer doença que tenham; estruturas de tratamento de ebola não inspiram a mesma confiança. Enquanto isso, os centros de saúde locais, sem acesso a testes no local, acham quase impossível decidir quais dos seus muitos pacientes que apresentam sintomas de doença infecciosa devem ser encaminhados a um centro especializado em Ebola e quais devem ser tratados para doenças mais comuns.

Um efeito colateral devastador disso é que as instalações de saúde mal equipadas se tornam uma porta de entrada para o vírus, transformando-se de fato em aceleradores da epidemia. Enquanto os agentes de saúde são amplamente protegidos por uma vacina não licenciada, mas promissora (oferecida aos trabalhadores da linha de frente sob um protocolo específico aprovado pela OMS e também disponível para pessoas que tiveram contato com casos confirmados), a transmissão paciente-paciente parece ser um problema assustadoramente recorrente. Um paciente que é admitido em um centro de saúde por um caso de malária ou pneumonia, ou para dar à luz, pode dividir um quarto ou equipamento médico com um que seja posteriormente confirmado como tendo Ebola. Como muitas vezes passa uma semana entre o início dos sintomas e a confirmação da doença, um paciente infectado pode ter estado em contato com muitos outros pacientes em várias unidades de saúde, tornando quase impossível rastrear todos os contatos. Finalmente, uma estrutura de saúde contaminada torna-se uma estrutura de saúde não funcional, reduzindo o acesso aos cuidados de saúde para a população em geral.

Esta desconexão entre a intervenção do Ebola e as preferências de procura por cuidados de saúde da população tem sido um obstáculo até agora, o que pode ter contribuído para a persistência do surto e para o fato de que após uma pausa relativa na transmissão, o número de novos infectado tinha aumentado novamente, acabando com as esperanças de que a epidemia possa terminar em breve. "Eu acho que há um risco real de ver um aumento significativo nos casos", diz a Dra. Roberts. "Se um foco do surto se disseminar para outra grande população urbana, como Goma, corremos o risco de uma explosão."

Como se quebra esse círculo vicioso? Com uma nova estratégia, de acordo com a Dra. Roberts, que menciona o trabalho de MSF em Lubero, Kivu do Norte, como um passo em uma nova direção. “Nossa abordagem é integrar a atividade no sistema de saúde existente: ajudar os centros de saúde a detectar sinais de Ebola junto a outras doenças e ter um nível de higiene que impeça a disseminação da doença entre os pacientes. Em seguida, dois cenários se aplicam. Se um paciente não estiver gravemente doente, mas puder ter Ebola, exames de sangue podem ser feitos no centro de saúde ou até mesmo em casa. Se eles mostram sinais de doença grave, eles são enviados para o hospital, em uma área de ressuscitação e isolamento especialmente adaptada, onde podemos tratar outras doenças com sintomas semelhantes, como sepse bacteriana ou malária grave. Durante essa gestão inicial, fazemos um exame de sangue para o Ebola e o enviamos para o laboratório mais próximo, em Butembo. Dessa forma, só admitimos pacientes nos centros de Ebola quando sabemos definitivamente que eles têm Ebola, e nos certificamos de que eles recebam um nível de cuidado adaptado à gravidade de sua doença.” Limitar os encaminhamentos para o CTE e oferecer atendimento mais abrangente e individualizado, diz a Dra. Roberts, encorajará as pessoas a participarem da resposta.

Igualmente necessária é uma mensagem mais eficaz sobre os benefícios de se apresentar aos centros de saúde logo que surjam sinais de doença. “Queremos que as pessoas entendam que, independentemente da doença, os resultados são sempre melhores se você for tratado mais cedo. Para o Ebola, a situação é a mesma que vemos com septicemia ou malária. Se os pacientes esperarem até ficarem muito doentes antes de procurar tratamento, as chances de morrerem são maiores.” Se os testes laboratoriais confirmarem que um paciente tem Ebola, diz a Dra. Roberts, deve ficar bem claro que uma transferência a tempo para uma estrutura dedicada a receber atendimento especializado pode aumentar as chances de sobrevivência.

"Ebola é uma doença muito assustadora", conclui o Dr. Roberts. “É normal que as pessoas tenham muito medo e não entendam realmente as medidas que são postas em prática para combater a disseminação do vírus. Elas não vêem como a resposta atual as beneficia e acham que não está funcionando. Eles são incapazes de decidir sobre seus próprios cuidados de saúde. Temos que responder a isso e tentar diferentes abordagens para gerenciar tanto a epidemia de Ebola quanto a saúde da população.”

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