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A rotina para lá de agitada em uma maternidade na RCA

Muita gente chegando, muita gente nascendo, muita gestação patológica, muitas possíveis complicações e pouca margem para erro
17/08/2016

Seja bem-vindo à República Centro Africana (RCA). Ali, passei meus primeiros três meses de trabalho com Médicos Sem Fronteiras (MSF), como ginecologista do hospital-maternidade Castors, na capital do país, Bangui.

Na RCA, as taxas de mortalidade materna estão entre as mais elevadas do mundo, ao lado das de Serra Leoa e da Somália. São 880 mortes a cada 100 mil nascimentos (no Brasil, são 62 a cada 100 mil). A maioria dos habitantes vive abaixo da linha de pobreza, a subnutrição atinge 43% da população, e a taxa de mortalidade infantil é uma das mais altas do planeta: 103 para cada mil nascidos vivos (no Brasil, são quase 14).  A expectativa de vida é de apenas 44 anos e o índice de analfabetismo é de 52%. Isso justifica a presença maciça de MSF e seu esforço para implementar um programa de saúde da mulher na RCA.

O hospital Castors é a maternidade de referência de Bangui. Isso quer dizer que há muita gente chegando, muita gente nascendo, muita gestação patológica, muitas possíveis complicações e pouca margem para erro. Para se ter uma ideia, o número de nascimentos por mês na maternidade pode chegar perto de mil (20 a 40 por dia), sem contar os casos de gestação ectópica (fora do útero), gestações molares (o feto não recebe o material genético da mãe e por isso não se forma, mas células se multiplicam de maneira amorfa dentro do útero), cistos torcidos (complicação de cistos nos ovários), abortos espontâneos, entre outras complicações obstétricas e ginecológicas. Também era comum recebermos pacientes com sangramentos e outras sequelas de abortos inseguros – feitos, por exemplo, com uso de medicações temerárias, colocação de galhos de mandioca dentro do útero, e até mesmo curetagens clandestinas – métodos que frequentemente apresentavam complicações, entre elas, a perfuração uterina e a infecção materna.   

Para receber as pacientes, a equipe do dia era formada por dois a três médicos e por seis a sete parteiras – as enfermeiras obstetras – que ficavam no acolhimento, com duas salas para consulta, e na sala de parto, onde há sete leitos para dar à luz e oito para as pacientes que ainda estão em trabalho de parto. Para cuidar das mamães que já deram à luz ou apresentam alguma complicação da gestação, a equipe diurna conta com mais seis parteiras responsáveis pela enfermaria. O suporte para as pacientes também englobava as equipes de apoio psicológico, promotores de saúde, centro cirúrgico, neonatologia, farmácia e laboratório.

Temos muito trabalho em Castors, mas também muita gente para ajudar. Minha função como profissional internacional de MSF era coordenar essas equipes, atuar ao lado delas e treinar profissionais locais do hospital. Em resumo: ser um multiplicador de saúde e conhecimento. Por que não multiplicador de informação? Sim, multiplicador de informação também. Vou tentar transportar você, leitor, até lá, e sensibilizá-lo contando minha rotina como ginecologista/obstetra dessa grande equipe.

O dia nasce, nos encontramos na base e de lá pegamos o carro para Castors. Chegamos ao hospital às 7h20, coloco a túnica verde da equipe de atendimento, passo pelo centro cirúrgico para ver se há alguma cirurgia em curso ou paciente grave e vou para a sala dos médicos para a “passagem” do plantão dos profissionais que estavam no turno noturno para aqueles que ficarão no diurno. O relatório da noite nos informa dos procedimentos efetuados, as complicações enfrentadas, as condutas tomadas e os casos em que precisamos ficar de olho. A equipe da noite vai descansar e a do dia divide as tarefas – visita à enfermaria, sala de parto, centro cirúrgico e alguma pendência/urgência que possa ter ficado.

Acompanho o médico designado para fazer a visita nos leitos da enfermaria; são 42 leitos e estão sempre ocupados (também, com tantos nascimentos por mês). Exame físico, relatório no prontuário, higiene de mãos, tirar curativo, discussão de caso – “essa fica internada..., pega o ultrassom…, essa pode ir para casa” –, enfim, uma visita médica com todos os ingredientes. Não infrequente, e com isso quero dizer todos os dias, não consigo terminar a visita: sempre chega um caso complicado, um parto difícil, uma cesárea, alguma emergência em alguma parte do hospital, e sou chamado.

E vamos a elas! Corre para a sala de acolhimento, corre para a sala de parto, corre para o centro cirúrgico. Corro, de norte a sul, leste a oeste no hospital, não para ser o artista principal ou aquele que resolve os problemas; estamos aqui para direcionar/apoiar/acompanhar as decisões da equipe nacional, temos de estar presentes. Sempre respondendo ao chamado quando alguém pede ajuda. Quando o caso é simples, a situação é resolvida e volto para a visita; quando não, fico até a resolução, e sei que isso ainda vai se repetir muitas vezes durante o dia. Mas a visita acaba, e mesmo aos trancos e barrancos todo mundo tem sua prescrição e a oportunidade de falar com a equipe de saúde.

A “rotina” – hábito de fazer algo sempre do mesmo modo, mecanicamente; caminho utilizado normalmente; itinerário habitual –

aqui é vibrante, dinâmica, pulsante...a rotina aqui é não ficar parado, é se dedicar às centenas de mulheres que chegam todos os dias. Sempre tem alguma coisa para fazer: consulta com as parteiras no planejamento familiar, acompanhar os casos das mulheres que sofreram violência, uma cesárea, um parto difícil, um antibiótico, um ultrassom, algum “incêndio” para apagar, algum conselho a dar... Temos também de conversar, contar “causos”, perguntar como foi o dia, fortalecer os laços de amizade e trabalho entre a equipe nacional e os profissionais internacionais de MSF!

Essa é a rotina de segunda a sábado. Domingo, bom, no domingo até Ele descansou! Mesmo assim, o hospital não para, e se qualquer complicação chega, e há a necessidade, podemos ir para ajudar. Esse é meu trabalho: estar presente sempre, garantir um bom ambiente de trabalho para a equipe, dar formações técnicas à equipe e dessa forma tentar salvaguardar a saúde das pacientes de agora e das que virão!

E assim a rotina se incorpora na gente. Você se cansa de fazer a mesma coisa, explicar a mesma coisa, ver o mesmo caso, lidar com a mesma complicação, já espera por ela todos os dias. E mesmo na rotina do “caos” sempre tem aqueles casos que vão fugir do que você espera, são os casos que nos marcam, que nos ensinam sobre a vida e nós mesmos. Muitas vezes, nem é a situação médica, mas a soma de fatores: físico, emocional, espiritual, familiar e social da paciente. Como cuidar de tudo isso ao mesmo tempo? Quem trabalha com saúde tem de estar preparado. Quem trabalha pra MSF, tem de se preparar em dobro...

Sim, acho que tivemos “uns” desses, em particular o que segue: na passagem do plantão pela manhã, “Tivemos um caso de hemorragia pós-parto essa noite, era um descolamento de placenta em uma mãe com pré-eclâmpsia (pressão alta na gestação) que já chegou com o bebê sem vida, fizemos o parto e a paciente não para de sangrar, fizemos todas as medicações, acabamos de colocar um balão intrauterino, mas acho melhor você dar uma olhada…”

Sim, a paciente ainda sangra. Sim, o útero não contrai. A paciente não tem filhos e é enfermeira obstetra, sabe para onde ruma essa prosa. Tudo ao alcance já foi feito e a coisa ainda pode se complicar mais. Infelizmente, às vezes não temos outra alternativa: o seu primeiro filho morreu por um descolamento de placenta, as complicações se mostraram mais fortes que nossos meios de contorná-las. Não teve jeito: histerectomia puerperal (retirada do útero sangrante para salvar a vida da mãe).

Realizamos a cirurgia, passou bem. O problema: quando alguém sangra muito, pode começar um quadro que chamamos de coagulopatia, quando o sangue não coagula mais. O tratamento? Transfusão de fatores de coagulação ou, em sua ausência, sangue fresco!

Em Castors não temos fatores de coagulação, portanto, começa a mobilização: promotores de saúde saem para sensibilizar a comunidade para doar sangue; conselheiros psicossociais ajudam a conversar com a família (marido e pais da moça), a equipe do centro cirúrgico faz os cuidados pós-cirurgia/anestesia. Situação controlada e encaminhada: temos de aguardar doadores de sangue fresco e dar suporte para a paciente, crítica porém estável. O dia passa e é hora de voltar para casa, passamos o caso para a equipe da noite e pedimos atenção.

Duas horas depois nos ligam, a paciente não está mais estável. Apresenta taquicardia e hipotensão (sinais de quem está sangrando). O que temíamos aconteceu, a coagulopatia se apresenta, a paciente sangra por todos os lados, os vasos se comportam de maneira bizarra, o tipo de caso difícil de manejar em qualquer lugar do mundo. Chegando ao hospital, a discussão: “Será que não deixaram um vaso sangrando? Será mesmo só coagulapatia? Vamos reoperar?” Em um momento de desafio, é preciso ter confiança, às vezes até mostrar mais do que realmente você tem, porque sabe o que é o certo a se fazer (ou, muitas vezes, o que não fazer...). “Não, não vamos reoperar. Eu vi a cirurgia, estava nela, vimos e revimos as ligaduras dos vasos, nada sangrava. Sim, agora ela sangra, mas sangra por todos os lados, ela está com uma coagulopatia. Se a operarmos agora, já era, a paciente morre, não temos os recursos necessários, precisamos do sangue fresco”. Sentamos, discutimos, explicamos, ligamos para todo mundo em busca de sangue fresco – e conseguimos quatro bolsas!

Chamamos a família para conversar, explicamos mais uma vez, autorizamos visita extraordinária, marido, pai, mãe, padre...e continuamos a agir: transfusão, paciência, confiança, fé e trabalho!

Sim, a paciente vive, todas as equipes são responsáveis por isso, cada um tem sua parcela de responsabilidade por essa vida. O aprendizado da equipe com essa paciente vai ajudar a lidar com outras e o resultado positivo coroa a atuação. Ela ficou uma semana sob nossos cuidados, foi embora andando, sorrindo, agradecida, para viver e ajudar os outros (já disse que ela era parteira?).

Claro que sempre pode escapar alguma coisa, claro que nem sempre estamos bem, claro que estamos sempre sujeitos ao erro, ao acaso e ao desastre. Pode ser que venha tudo junto, o caos, claro, tudo é possível. Mas existe também a possibilidade de tentar acertar todos os dias, tentar consertar os erros, tentar multiplicar os acertos, agir! Seja em Castors, seja na RCA, seja onde e quando for!

A paciente em questão foi embora, mas outras vão chegar e a equipe Castors/MSF vai estar pronta com tudo o que tem para recebê-las. No meio desse país de diamantes e marfins, temos essa pérola que brilha 24 horas por dia, sete dias por semana para todas as mulheres da República Centro-Africana. Obrigado, Castors!

Rodolpho Truffa Kleine