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Por que as bactérias adoram feridas de guerra?

07/11/2019
Resistência a antibióticos no Oriente Médio

As bactérias estão à nossa volta e até em nós. De fato, elas estão por toda parte. A maioria é inofensiva, algumas são úteis e outras podem ser realmente perigosas se acabarem na parte errada do corpo. Até o primeiro antibiótico ser descoberto cerca de um século atrás, muitas pessoas morriam de complicações de doenças leves ou feridas pequenas, porque os médicos não tinham ferramentas para combater infecções bacterianas. A descoberta de antibióticos provocou uma revolução completa no campo da medicina. Hoje, porém, sua eficiência está diminuindo rapidamente, à medida que as bactérias se tornam cada vez mais resistentes aos antibióticos.

As bactérias, como todos os seres vivos, se adaptam a novos ambientes. Toda vez que elas são expostas a antibióticos, há uma pequena chance de que elas se adaptem e sobrevivam. E com o amplo uso de antibióticos nas últimas décadas, as bactérias tiveram muitas oportunidades para aumentar sua resistência. Isso se tornou um problema muito sério, além de muito complexo. Em locais diferentes, diferentes tipos de bactérias cresceram resistentes a diferentes tipos de antibióticos. Em lugares onde há conflitos violentos – como em muitos locais no Oriente Médio onde MSF trabalha – o problema é ainda mais complexo.

"Uma ferida de guerra tem um enorme potencial de infecção bacteriana", diz Jorgen Stassijns, que coordena os esforços de MSF para controlar o problema da resistência aos antibióticos. “Uma bala ou um pedaço de estilhaço rasga a pele e rasga a carne, permitindo a entrada de bactérias, enquanto que se você pisar em uma mina terrestre, muita sujeira será soprada para a ferida imediatamente depois de ela ser aberta. O risco de uma infecção é enorme”.

Um exemplo é Waleed, um paciente no hospital de cirurgia reconstrutiva de MSF em Amã, na Jordânia. Em 2016, ele estava andando na rua na cidade iemenita de Ibb quando uma aeronave abriu fogo contra o prédio ao lado dele. Uma parede desabou, ferindo gravemente sua mandíbula e perna.

O impacto de uma bala, uma explosão ou uma parede em colapso no corpo humano pode ser grande. Pode causar danos internos significativos, muitas vezes exigindo cirurgia para corrigi-lo. Fraturas ósseas complexas, por exemplo, podem exigir várias intervenções cirúrgicas, aumentando o risco de um osso ser infectado – se ainda não estava infectado quando o corpo foi ferido pela primeira vez.
Waleed ainda não se recuperou completamente. Isso não se deve ao dano causado pelo muro em colapso, mas porque suas feridas foram infectadas por bactérias resistentes aos medicamentos que deveriam curá-lo.

Em tempos de guerra, os sistemas de saúde geralmente colapsam, dificultando o tratamento adequado dos pacientes, como aconteceu com Waleed no Iêmen, devastado pela guerra. "Fui tratado em Ibb, mas recebi cuidados médicos ruins", diz ele. “Então, me mudei para a capital, Sanaa, para mais tratamento. Eu passei por várias cirurgias, mas os cuidados médicos ainda eram ruins”.

O uso inadequado de antibióticos estimula o aumento da resistência a antibióticos nas bactérias. Waleed acabou sendo internado no hospital de MSF em Amã, onde os médicos descobriram que ele tinha uma infecção grave nos ossos, causada por bactérias resistentes aos antibióticos normalmente usados para tratar essa condição. "Os médicos de MSF me disseram que eu adquiri isso por causa do uso inadequado de antibióticos", diz Waleed. "Muitos médicos me deram muitos antibióticos e foi isso que levou às bactérias resistentes a antibióticos".

Como você trata um paciente com uma infecção bacteriana que não pode ser tratada com antibióticos? Felizmente, existem diferentes tipos de antibióticos e a resistência a um tipo não significa necessariamente que outro tipo não funcione. Um laboratório pode determinar o tipo exato de bactéria que está causando uma infecção, bem como a quais antibióticos é resistente. O hospital de cirurgia reconstrutiva em Amã é um dos poucos hospitais de MSF na região com esse laboratório.

"A maioria dos casos que tratamos neste hospital é resistente a antibióticos", diz May Al Asmar, supervisor de laboratório do hospital de MSF em Amã. “Isso ocorre porque todos os nossos pacientes vêm de zonas de guerra, onde não receberam os antibióticos certos. Como fazemos cirurgia reconstrutiva, a maioria das amostras que processamos são ossos ou tecidos moles das partes infectadas. Nós seguimos os passos até determinarmos o antibiótico certo para uma infecção e ajudar os médicos a decidirem sobre a dosagem certa”.

A criação de um laboratório para testes de microbiologia não é fácil em locais afetados pela violência. Embora o equipamento necessário não seja particularmente caro ou complexo, o espaço deve ser muito bem organizado. Laboratórios como esse também precisam de uma equipe altamente treinada, porque o processamento das amostras requer conhecimento especializado e protocolos excepcionalmente rigorosos. A contaminação de uma amostra com outras bactérias deve ser evitada a todo custo. Igualmente importante é que as bactérias da amostra não escapem, pois são potencialmente muito perigosas.

Atualmente, MSF está tentando montar mais desses laboratórios, além de expandir sua colaboração com laboratórios externos. Não só é crucial encontrar o tratamento antibiótico certo para o tratamento de infecções por bactérias resistentes, como também é fundamental para impedir que as bactérias se tornem resistentes em primeiro lugar. Um curso mais eficaz de antibióticos eliminará mais bactérias, diminuindo assim a chance de que a resistência se desenvolva. Um curso ineficaz, por outro lado, pode estimular fortemente a resistência das bactérias.

Para evitar isso, MSF começou a treinar sua equipe médica na região no uso ideal de antibióticos. Os médicos claramente precisam saber como prescrever os antibióticos corretos, mas, dada a situação muito complexa da resistência aos antibióticos, saber quais medicamentos prescrever e quando não é tão simples. Programas de administração de antibióticos são essenciais para melhorar o uso de antibióticos em hospitais.

Marwa Qasim Mohammed faz parte de um grupo de médicos treinados em administração de antibióticos após ingressar na equipe do hospital de MSF em Aden, no Iêmen. "Antes de trabalhar com MSF, prescrevíamos antibióticos ao paciente não de acordo com o tipo de infecção, mas com base no princípio de que esse antibiótico deve ser sempre administrado após a cirurgia por uma semana a 10 dias ou até duas semanas", diz a dra. Marwa. "Não seguíamos um protocolo específico e nunca confiamos nos resultados do laboratório". Mas tudo isso mudou. "Agora aprendemos a seguir um protocolo que define o tipo de antibiótico que deve ser usado para diferentes infecções", diz ela. "Recebemos cursos de treinamento especializados sobre bactérias resistentes – sobre como escolher o antibiótico certo para cada tipo de bactéria".

Também são vitais nos hospitais as medidas de prevenção e controle de infecções (PCI). Mesmo que regras rigorosas sobre o uso de antibióticos possam ajudar a impedir que as bactérias se tornem resistentes no próprio hospital, alguns pacientes já estarão infectados com bactérias resistentes quando forem admitidos na instalação médica. E é crucial que essas bactérias resistentes não infectem mais ninguém.

“O principal princípio do PCI é a higiene”, diz Fatima Salim Younis, responsável pela prevenção e controle de infecções no hospital de MSF em Mossul, Iraque. Dois anos após uma violenta batalha pela cidade, a falta de atendimento médico adequado ainda está afetando um grande número de pessoas. Muitos pacientes no hospital de MSF sofrem de infecções causadas por bactérias resistentes a antibióticos. “O principal objetivo do nosso programa de PCI é proteger a equipe, os outros pacientes e os familiares visitantes de contraírem bactérias desses pacientes”, diz Fatima.

Porém, é mais fácil falar do que aplicar as medidas adequadas de PCI, especialmente em um local afetado pela violência. "A aplicação desses procedimentos nos hospitais de Mossul apresenta desafios", acrescenta ela. “A capacidade hospitalar em Mossul é limitada, mas a cidade tem um número crescente de pacientes. É quase impossível aplicar os procedimentos corretos em um ambiente superlotado. Além disso, em muitos hospitais, os procedimentos não são claros ou não são aplicados adequadamente. Há falta de suprimentos e falta de conscientização por parte da equipe médica”.

Um dos maiores desafios envolve os próprios pacientes, que geralmente não estão acostumados a seguir protocolos rígidos. “Os pacientes estão acostumados a diferentes estilos de vida fora do hospital, mas, uma vez dentro, precisam aderir aos procedimentos de PCI”, diz Fatima.

Antes de serem admitidos no hospital, os pacientes podem ter suas próprias ideias sobre o tratamento, ou até o começaram por conta própria. Antibióticos são vendidos sem receita médica em muitos países, principalmente no Oriente Médio, o que alimenta o problema da resistência a antibióticos. "Muitas pessoas pensam que sofrer de uma ferida ou infecção significa que precisam de qualquer tipo de antibiótico da farmácia, sem receita médica", diz Amal Abed, promotora de saúde em um dos hospitais de MSF em Gaza.

Esse hospital em Gaza trata quase que exclusivamente pacientes que levaram tiros durante protestos na fronteira com Israel. Seus ferimentos a bala são precisamente o tipo de lesão que requer um uso muito pensado de antibióticos. "Muitos pacientes vão reclamar se não estiverem recebendo continuamente prescrições de antibióticos", diz Amal. "Eu sempre explico que os antibióticos só devem ser prescritos quando são realmente úteis para o seu corpo."

O papel dos promotores de saúde nos projetos de MSF é vital, tanto para ajudar os pacientes a entender o tratamento quanto para aceitar as medidas necessárias de prevenção e controle de infecções. Algumas medidas podem parecer bastante drásticas para os pacientes, como ficar isolados por várias semanas em um quarto individual, em vez de ficar em uma grande ala compartilhada.

"Quando é dito aos pacientes que precisam ser isolados porque suas infecções são causadas por bactérias resistentes, eles começam a se preocupar", diz Amal. “Mas dizemos a eles que eles ainda podem seguir suas vidas normalmente e que as pessoas podem visitá-los – existem apenas algumas precauções a serem tomadas. Quando percebem que tudo está normal – que podem sair do quarto com um vestido depois de usar o desinfetante para as mãos, por exemplo – eles aceitam”.

Amal pode ver o impacto das atividades de promoção da saúde nos pacientes. "Percebi que, depois de participar de sessões de promoção da saúde, os pacientes se aproximam e explicam as coisas para novos pacientes", diz ela. "Fico muito feliz quando os pacientes disseminam as mensagens em suas próprias comunidades e as compartilham com outras pessoas feridas".

Difundir informações sobre a resistência aos antibióticos é importante porque o problema não se limita aos hospitais de MSF ou mesmo aos centros de saúde em geral; é um problema para a sociedade como um todo.

"Graças a Deus e aos esforços dos médicos, agora estou 90% curado", diz Waleed, em Amã. Por mais de três anos, ele sofreu uma infecção óssea e levou meses de atendimento especializado no hospital de MSF para alcançar esse estágio de recuperação.
O tratamento de Waleed tem sido um sucesso, mas os desafios de combater a resistência a antibióticos se estendem muito além das enfermarias de MSF. "MSF pode apenas tentar resolver uma pequena parte do problema de resistência a antibióticos", diz Jorgen. “Temos muita pouca influência nos provedores privados de saúde, que constituem a maior parte do sistema de saúde em muitos países. E a grande maioria dos antibióticos nem é usada na medicina, mas na pecuária e agricultura, sobre as quais não temos voz. O que estamos tentando fazer nos projetos de MSF pode fazer uma grande diferença em nossas próprias instalações, mas é necessário muito mais para resolver o problema da resistência a antibióticos como um todo”.

Apesar da complexidade da resistência a antibióticos, e apesar dos muitos desafios que enfrentamos, MSF está tentando fazer sua parte na batalha mundial contra a resistência a antibióticos e está comprometida em fazer mais nos próximos anos. Os antibióticos são importantes demais – para nossos pacientes e nossos médicos – para que possamos perder essa luta.
 

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