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Consequências do aborto inseguro

13/03/2015
Entre todas as causas da mortalidade materna, o aborto inseguro é a única que pode ser evitada

“Já era tarde da noite quando a equipe me chamou no hospital. Julie*, uma de nossas colegas, havia chegado, sangrando gravemente e tremendo de frio, com febre alta. Ela estava deitada em uma cama ensopada de sangue e estava branca como um lençol.

Quatro dias antes, Julie tinha vindo até mim, implorando por ajuda. Ela era uma parteira excelente, que havia trabalhado comigo em um projeto da organização humanitária internacional Médicos Sem Fronteiras (MSF) que chamarei de ‘País A’. Nós estávamos sempre ocupadas e, sempre que ela estava na ala de partos, eu sabia que cuidaria bem das mães e seus bebês. Ela tinha apenas 24 anos, mas parecia mais velha e mais madura. Durante os intervalos, nós tomávamos chá e conversávamos sobre nossas famílias e nosso trabalho. Ela me contou que estava ajudando suas três irmãs mais novas para que pudessem terminar seus estudos.

Eu estava completamente despreparada uma manhã, quando Julie veio até mim chorando e sussurrando que precisava falar comigo a sós. Eu dei à ela um copo de chá e ela me contou sua história. Ela estava saindo há alguns meses com um homem que, no primeiro momento, não havia contado que tinha uma esposa e dois filhos.

Eles usaram preservativo no começo, mas depois seu parceiro preferiu não usar mais e não era fácil conseguir anticoncepcionais, especialmente para uma mulher solteira. E como todo mundo se conhece na comunidade, era difícil para Julie ir até a farmácia comprar preservativos ou pílulas anticoncepcionais. As pessoas passariam a considera-la promíscua.

Como milhões de mulheres antes e depois dela, Julie ficou grávida na hora errada, da pessoa errada. A gravidez dela não foi planejada. Ela havia contado ao seu parceiro dois dias antes, mas depois não teve mais notícias dele.

No País A, a religião exerce forte influência sobre a política. Uma mulher solteira grávida é vista com desprezo, que se estende à sua família e comunidade. "Essa é pior coisa que já me aconteceu, Dra. Séverine", ela me disse. “Eu jamais posso contar isso à minha família, porque vai ser uma vergonha tão grande para eles.”

O aborto é proibido por lei no país de Julie, mesmo em caso de estupro. A única exceção legal para a interrupção de uma gravidez é salvar a vida da mãe. Esse é o caso em 66 países. Em outros 71, o Estado tem provisões adicionais para o aborto, se, por exemplo, ele preservar a saúde física ou mental da mulher, ou está sendo procurado por razões socioeconômicas. Cinquenta e seis países não impõem restrições à prática, enquanto três proíbem-na inteira e incondicionalmente.

Nosso projeto no País A foi inaugurado recentemente. Nós ainda não tínhamos avaliado as possíveis repercussões para as mulheres, a equipe e o projeto, se fôssemos oferecer cuidados voltados para o aborto. Ainda precisávamos levar em conta como seria a reação da comunidade e se isso afetaria nossa atuação na região. A situação política ali não estava estável. Por isso, nossa sede tinha decidido que não poderíamos fazer abortos.

Julie estava chorando. Eu disse a ela: ‘Eu quero te ajudar, mas como você sabe, não nós fazemos abortos nesse projeto’. Eu também perguntei se ela tinha uma pessoa de confiança em sua vida com quem pudesse discutir a situação.

"Não", ela me disse, "você é a única pessoa que pode me ajudar".

Julie sabia que MSF tinha o medicamento misoprostol, que é usado para induzir abortos, porque usamos em projetos para tratar hemorragias pós-parto. Ela me perguntou se tinha algum jeito de eu conseguir algumas cartelas, mas eu disse que não poderia.

Eu me vi diversas vezes às voltas com essa decisão – minha obrigação médica era ajudá-la. Eu respeitei a decisão dela de fazer um aborto por conta própria, e queria mais do que tudo fazer algo por ela, mas fazer o que ela havia pedido, neste caso, poderia gerar graves repercussões para Julie e para o projeto. MSF poderia ter sido expulso do país, tornando-se incapaz de ajudar milhares de pessoas em necessidade. Se estivéssemos em outro país, em um momento mais calmo, e nossa sede tivesse aprovado, poderíamos ter feito nós mesmos o aborto ou termos encaminhado Julie a um lugar seguro para o procedimento, como fazemos em outros lugares. Mas não conhecíamos alternativas seguras para referi-la.

Julie não disse mais nada. Eu pedi à ela que retornasse em algumas semanas e estava esperando, em vão, que essa gravidez indesejada pudesse, talvez, virar um aborto natural. Eu não esperava que na próxima vez que a visse, estaria tentando salvar a sua vida.

Eu examinei Julie. Seu colo do útero estava aberto e foram vazando conteúdos com mau cheiro. Ela precisava urgentemente de uma transfusão de sangue e de antibióticos. Uma vez administrados, trouxemos Julie para o centro-cirúrgico para que pudéssemos remover a substância séptica restante.

Sem outro recurso, ela procurou alguém sem qualquer qualificação médica para fazer seu aborto. Suspeitei que a pessoa responsável parto tinha usado uma vara suja para dilatar o colo do útero em uma cruel tentativa de induzir o aborto.

Mas Julie teve sorte. Ela teve um aborto quase fatal mas recebeu tratamento e se recuperou em alguns dias. Eu disse aos colegas que ela havia sido admitida para fazer uma transfusão de sangue e tomar antibióticos. Tenho certeza que eles suspeitaram do aborto inseguro, mas ninguém perguntou nada. Talvez tenha sido solidariedade feminina; as outras parteiras e profissionais locais certamente tinham filhas, irmãs ou amigas que tiveram de enfrentar o mesmo problema. Pelo que sei, o parceiro de Julie não foi visitá-la durante a recuperação.

Aproximadamente 44 milhões de abortos acontecem todo ano. Cerca de metade deles são inseguros. E esses são apenas os casos relatados.

As complicações imediatas resultantes de abortos inseguros que podem colocar uma vida em risco são sangramento abundante, infecção e perfuração do útero e de órgãos adjacentes. Se a mulher ou menina sobrevive, pode haver sofrimento por toda a vida, incluindo dores pélvicas crônicas e infertilidade. O custo humano – sofrimento e, às vezes, morte – que as mulheres e meninas enfrentam sozinhas em casa depois de abortos inseguros é enorme, assim como o sofrimento causado pelas consequências de uma gravidez indesejada. A maioria desses aspectos não podem ser medidos estatisticamente.

Mas nós sabemos que dos aproximadamente 44 milhões de abortos que acontecem todo ano, cerca de metade são inseguros, o que significa que são realizados por pessoas sem as habilidades necessárias para isso ou são feitos em ambientes sem o mínimo de estrutura médica adequada, ou os dois. Esses são apenas os abortos que são relatados. A maioria dos abortos inseguros ocorrem em países em desenvolvimento na África e na América Latina, assim como na China e no leste da Europa.

Nós também sabemos que o aborto inseguro é uma das cinco principais causas de mortalidade materna no mundo, junto à hemorragia, eclâmpsia, sépsia e parto obstruído. O aborto inseguro representa chocantes 13% de mortes maternas pelo mundo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). As taxas são ainda mais altas em algumas regiões, como na América Latina, e em contextos como campos de refugiados e áreas em conflito.

Há um crescente reconhecimento do custo de saúde pública gerado pela gestão das complicações do aborto inseguro, um custo que é, em termos econômicos, muito maior do que o oferecimento de cuidados para um aborto seguro.  As perspectivas econômicas não são muitas vezes levadas em conta, mas elas têm um papel importante na dinâmica do aborto.

Por um lado, é mais custoso tratar mulheres que fizeram abortos inseguros; por outro, há um mercado para os abortos seguros e inseguros em ambientes legalmente restritos. Aqueles que se beneficiam desse mercado têm pouco interesse em mudar as leis. De qualquer modo, o aborto é feito, legalizado ou não. E na maioria dos casos, quanto menos dinheiro a paciente tiver, menor é a probabilidade de ela ter acesso ao aborto seguro.

Alguns países entenderam que as restrições legais severas em relação ao aborto não fazem nada para conter a procura, e que as tragédias impactam profundamente mulheres de baixa renda e custam mais ao sistema público de saúde. Seis anos após a África do Sul ter legalizado o aborto, as mortes por aborto inseguro foram reduzidas, pelo menos, à metade, e o número de complicações pós-aborto diminuíram dramaticamente. As mortes relacionadas com a gravidez no Nepal também caíram quando o aborto foi legalizado em 2004. As hospitalizações e as mortes por aborto inseguro cessaram quase que imediatamente depois de os Estados Unidos terem legalizado o aborto em 1973.

Isso não é para falar que a legalização do aborto resolve tudo. Normas sociais não mudam da noite para o dia, os estigmas persistem e a escassez de profissionais qualificados, muitas vezes, permanece.

A política de MSF a respeito do aborto é clara. Nós consideramos o acesso a abortos seguros uma necessidade médica – um componente importante dos cuidados e serviços de saúde reprodutiva que reduz a mortalidade materna e evita abortos inseguros. Na realidade, o aborto inseguro é a única das causas da mortalidade materna que é totalmente evitável.  

Para falar claramente, MSF não quer realizar abortos apenas por fazer. Em vez disso, MSF quer assegurar que mulheres tenham acesso a abortos seguros, realizados por profissionais médicos qualificados, para poupá-las do sofrimento e da morte causados por abortos inseguros. Idealmente, gestações indesejadas diminuiriam, mas isso depende da remoção das restrições acerca da disponibilidade dos serviços e da discussão sobre a contracepção em muitos lugares. Se Julie e outras mulheres tivessem tido acesso a um método contraceptivo que respondesse às suas necessidades, ela poderia nem mesmo ter engravidado.

Durante minha participação no País A, muitas mulheres foram internadas depois do que acredito terem sido abortos inseguros. Algumas estavam com infecções graves, com perigo de morte. Mas quando perguntadas, elas sempre negavam que tinham tentado encerrar a gestação. O medo do estigma é muito forte.

Isso foi em 2009; o projeto no País A foi encerrado em 2013 e nunca ofereceu abortos seguros por conta das questões de segurança. Durante aquele período, no entanto, disponibilizar cuidados voltados para o aborto se tornou uma prioridade para MSF.

Quando eu era a ginecologista obstetra em Bo, Serra Leoa, uma menina de 17 anos chamada Fatmata foi trazida ao hospital. Um professor da escola a havia engravidado. Descobri que é muito comum o assédio ou mesmo estupro de estudantes meninas por professores homens.

Fatmata contou o ocorrido à sua mãe e à sua avó e a família decidiu junta a ir a uma parteira tradicional para interromper a gravidez e evitar a vergonha que recairia sobre a família caso a jovem permanecesse grávida por 9 meses. A parteira induziu o aborto de forma insegura, com uma vara de ferro. A gravidez foi interrompida, mas a parteira também perfurou a parede do útero de Fatmata e fez um buraco em seu intestino, resultado comum de abortos inseguros.

Até chegarem ao hospital, a mãe de Fatmata pensou que sua filha ia morrer. Ela estava com uma febre de 39oC e sofria com dores abdominais. O ultrassom revelou uma massa infectada de cerca de 10 cm. Demos analgésicos e antibióticos e a encaminhamos imediatamente para um projeto na capital do país, Freetown, administrando pela ONG italiana Emergency, que conta com cirurgiões muito habilidosos. Eles recuperaram parte do intestino de Fatmata, mas, por conta da infecção no abdômen, eles precisaram conduzir uma colostomia.

Por causa desse aborto inseguro, uma menina de 17 anos precisou ser submetida a traumas físicos e emocionais e ficou com a possibilidade de um estoma permanente. Ela também pode ter se tornado estéril. Ainda que não tenha ficado, qualquer gravidez futura vai representar alto risco de ser ectópica – quando se desenvolve fora do útero – e ameaçar sua vida.

Apesar da política clara de MSF de que abortos seguros deveriam ser integrados como componentes dos cuidados de saúde reprodutiva em todos os contextos onde seja relevante, a organização não pode oferecer o serviço em todos os projetos e todos os pacientes que o demandem. Poucos de nossos projetos, na realidade, oferecem a interrupção da gravidez sob demanda. Fazer isso poderia colocar em risco tanto pacientes quanto pessoal de saúde, considerando o contexto legal e a percepção da comunidade sobre o aborto em um determinado país. No entanto, há quem deseje reconsiderar essa política e quem insista que, ainda que sejam considerados os riscos para as equipes de MSF, nós também devemos considerar os riscos que enfrenta essa menina ou mulher – que sabemos que, de uma forma ou de outra, vão abortar.

Nos lugares onde MSF disponibiliza a interrupção da gravidez, o serviço é realizado até o fim do primeiro trimestre da gestação. Para casos de gravidez mais avançados, os casos são avaliados individualmente. Quando há quem faça o serviço com qualidade, nós encaminhamentos pacientes para evitar a duplicação dos serviços.

O protocolo de tratamento de MSF favorece abortos médicos e aspiração manual a vácuo. Um aborto médico é a interrupção da gravidez por meio da administração de medicamentos. O uso combinado de mifeprostone e misoprostol é efetivo no início da gravidez e é muito menos invasivo do que procedimentos cirúrgicos como a dilatação e curetagem ou a aspiração a vácuo. Mas leva tempo. Na medida em que a dilatação e curetagem só podem ser performadas por médicos na maioria dos países, a aspiração manual a vácuo pode ser realizada por outros membros da equipe de saúde, inclusive parteiras, e é imediato. A escolha pelo procedimento depende do contexto e da condição médica da paciente. Se todos os aspectos estiverem equilibrados, as opções devem ser oferecidas à paciente.

O misoprostol se tornou mais disponível no mercado privado em muitos países. Na realidade, é um negócio próspero para aqueles que vendem medicamentos onde o aborto é proibido por lei. Para meninas e mulheres que precisam de aborto, é muito menos perigoso do que utilizar uma vara de metal ou outras ferramentas para provocar o aborto. Mas o misoprostol ainda é arriscado quando não há uma avaliação médica ou informações sobre como tomar o medicamento e seus efeitos posteriores. Dessa forma, não há acompanhamento posterior, que envolveria aconselhamento sobre o uso de contraceptivos e o acesso a contraceptivos efetivos pelo tempo que a paciente precisar reprimir a fertilidade.

Na Conferência sobre População e Desenvolvimento no Cairo, duas décadas atrás, a comunidade internacional reconheceu a realidade da mortalidade materna e concordou que a situação não poderia ser remediada a menos que contraceptivos e abortos seguros fossem oferecidos às mulheres, juntamente com cuidados obstétricos. Desde então, muito trabalho foi dedicado à provisão de cuidados obstétricos de qualidade em países em desenvolvimento – ou aos apelos para que acontecessem –, mas a oposição permanece inflexível nos exatos países onde o número de mortes decorrentes da prática do aborto inseguro é mais elevado.

 “Nós não temos esse problema”, me disseram.
“Nossas mulheres são religiosas; não há abortos aqui.”
Todas as evidências apontam para uma conclusão contrária à afirmação.

Ao falar com profissionais e autoridades de saúde locais, e políticos tomadores de decisões em muitos países, descobri que, normalmente, eles são sensíveis aos argumentos médicos a respeito da necessidade de prover cuidados para um aborto seguro. Mas, as pessoas, frequentemente, insistem que abortos inseguros não acontecem em suas comunidades.

“Nós não temos esse problema”, me disseram. “Nossas mulheres são religiosas; não há abortos aqui.”

Todas as evidências apontam para uma conclusão contrária a essa afirmação: que as mulheres e as meninas irão arriscar abortos inseguros para interromper gestações indesejadas se cuidados para o aborto seguro não estiverem disponíveis – mesmo que saibam dos riscos que ameaçam suas vidas, mesmo que o aborto seja contra a lei e mesmo que os líderes comunitários neguem que isso aconteça. Afinal, Julie era uma parteira. Ela sabia dos riscos, mas fez mesmo assim, porque a alternativa a isso era insuportável para ela e para aqueles ao seu redor.

Se os países e as comunidades estão realmente comprometidos com a redução da mortalidade materna, deve haver uma discussão realista sobre a gravidez indesejada. As pessoas devem reconhecer que a maioria das mulheres não têm controle sobre suas vidas sexuais, e deve haver um compromisso de mudar isso – por meio de fácil acesso à contracepção.

O aborto é, obviamente, um assunto pesado, mas, a partir de uma perspectiva médica e do trabalho de MSF em centros cirúrgicos em todo o mundo, está claro que o oferecimento de cuidados para um aborto seguro para uma mulher ou uma menina é um ato médico que salva vidas. Enquanto o acesso a cuidados para um aborto seguro for negado, mais mulheres e meninas como Julie e Fatmata continuarão sofrendo, e muitas outras mais continuarão morrendo a cada ano por causa das consequências do aborto inseguro.

Séverine Caluwaerts

Ginecologista e Obstetra

 

*Todos os nomes dos pacientes e profissionais foram alterados.

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